夏日預防中暑板報
夏日中暑
中暑的臨牀表現：
有高溫接觸史或在烈日下曝曬頭部的病史。
1.中暑先兆 是指在高熱環境活動中，大量出汗，出現全身疲乏、四肢無力、輕度頭痛、頭暈、耳鳴、心悸、注意力不集中、口渴等症狀，體溫正常或略有升高，一般不超過37.5℃。
2.輕症中暑 出現上述症狀後未能脫離高熱環境，體溫升高至3 8.5℃以上。面色潮紅、胸悶、皮膚灼熱等，或有呼吸、循環衰竭的早期症狀，如面色蒼白、大量出汗、噁心、嘔吐、皮膚溼冷、脈搏細速、血壓下降等。
3.重症中暑 包括熱射病、熱痙攣、熱衰竭三型，也可出現混合型。
(1)熱射病：典型表現爲高熱(40℃以上)、無汗和意識障礙。爲內科臨牀急症。常在高溫環境中工作數小時或連續數天高溫後發生中暑。發病前有先兆中暑和輕症中暑臨牀表現，並有出汗過多而有水鹽代謝紊亂和酸中毒。體格檢查發現皮膚乾燥、灼熱、無汗，呈潮紅或蒼白;周圍循環衰竭時呈發紺、脈搏俠，脈壓增寬，血壓偏低，可有心律失常;呼吸快而淺後期呈陳一施氏呼吸;四肢和全身肌肉可有抽搐;瞳孔早期縮小，後期擴大，對光反應遲鈍或消失。嚴重患者出現休克、心力衰竭、肺水腫、腦水腫、肝功能衰竭、腎功能衰竭、彌散性血管內凝血。
日射病患者發生幹烈日曝曬且無防護措施情況下，頭部直接受到目光曝曬或強烈的熱輻射，患者出現頭痛、耳鳴、眼花，隨後轉爲嘔吐、譫妄、昏迷。
(2)熱痙攣：常發生在高溫環境中強體力勞動或勞動結束後數小時發病。起病突然，主要表現爲明顯的肌痙攣，伴收縮痛。好發於活動較多的四肢肌肉、腹肌、腓腸肌，常呈對稱性。有時因腹部肌肉、胃腸道平滑肌發生陣發性痙攣和疼痛而類似急腹症。患者意識清楚，體溫一般正常。痛性痙攣也可能由於Nacl以外的其他電解質紊亂造成。如低鈣血癥、低鎂血癥等。
(3)熱衰竭：起病迅速，主要臨牀表現爲頭昏、頭痛、多汗、口渴、噁心、嘔吐，繼而皮膚溼冷、血壓下降、心律紊亂。患者輕度脫水，體溫稍高或正常。常發生於患者對熱不適應，體內無過量熱蓄積，多見幹老年和高血壓患者。熱昏厥是熱衰竭中較輕的表現，主要是長時間高溫環境下站立，血液流向下肢擴張的血管所致，體溫升高可不明顯。
中暑的治療：
(一)先兆中暑和輕症中暑
立即脫離高溫環境，在陰涼處安靜休息並補充含鹽冷飲或茶水、果汁飲料等。疑有循環衰竭傾向時，可酌給葡萄糖生理鹽水靜滴。
(二)重症中暑
1.迅速降溫
(1)物理降溫：在頭部、腋下和腹股溝大血管處放置冰袋，同時用冷水或酒精擦冼和配合風扇吹風，也可用冰水浸浴。若降溫不滿意，可用4℃的5%葡萄糖鹽水靜脈滴注或股動脈加壓輸注。此法降溫迅速，並有升壓作用。其他降溫方法有冰水灌腸，洗胃，灌洗膀胱、胸腔、腹腔等。近年應用快速降溫噴霧蒸發裝置。噴霧口的氣霧1 5℃與45℃的溼熱空氣混合，噴灑在患者體表，使皮膚溫度維持在32℃～33℃，降溫迅速安全。降溫過程中注意體溫、血壓、心率，當肛溫下降到38℃左右時，須暫停降溫，待體溫回升後繼續進行。
(2)藥物降溫：與物理降溫同時應用，效果較好。常用氯丙嗪25~50 mg加於5%葡萄糖或生理鹽水500mL靜滴，緊急時可用氯丙嗪25mg及異丙嗪25mg稀釋於5%葡萄糖或生理鹽水l00～200mL中，在10～20分鐘內靜脈滴注完畢。如2小時後體溫仍無下降趨勢,可再重複1次。滴注過程中需密切觀察脈搏、呼吸、血壓。無論何種降溫措施，必須深插肛表，以監護體內溫度。待肛溫降到38℃，即應暫停任何藥物降溫。
2.糾正水、電解質紊亂和酸鹼失衡 必須積極糾正失水、低血容量及電解質紊亂。一般先適量補充5%葡萄糖鹽水或乳酸林格氏液，避免快速補液發生肺水腫。應置導尿管檢測尿量，連同血細胞壓積、中心靜脈壓測定及血電解質化驗以監護水與電解質平衡。
3.氧療 一般可用鼻導管或面罩吸氧。缺氧明顯者，可選用0.3%過氧化氫液。必要時用人工呼吸器和高壓氧治療。
4.腎上腺皮質激素 短期應用有利於減輕腦水腫，改善周圍血流動力學，促進心、肝功能恢復。
5.對症治療 抽搐時肌注安定l 0 mg，或苯巴比妥鈉0.1～0.2g，或用10%水合氯醛20mL保留灌腸。及時治療腦水腫、肺水腫、呼吸衰竭及心腎功能不全。有感染徵象者酌用抗生素。
6.中藥治療 可口服解暑片 藿香正氣水。
(三)熱痙攣
輕症患者口服等滲鹽水或口服補液鹽即可緩解，重症患者需補充等滲氯化鋤溶液，若血鈉降低，可予以少量3%氯化鈉輸入。肌肉痛性痙攣不需按摩，否則會加重疼痛，應儘快補充氯化鈉，此外適當補克鈣、鎂等電解質。
(四)熱衰竭
迅速將患者搬離高溫環境，臥牀休息。若病情較輕飲用等滲鹽水或口服補液鹽，連續數日至尿鈉濃度達3 g/L以上。有周圍循環衰竭者應靜脈補給生理鹽水、葡萄精溶液和KCl，維持患者血壓。一般患者經治療後30 min到數小時內即可恢復。但患者往往需要2～3 d的時間才能重新參加高溫下重體力勞動。
(五)熱射病
熱射病來勢兇險。預後嚴重，死亡率達25%，且可出現不同程度的後遺症，必須緊急搶救。急救效果取決於降溫治療開始的早晚和速度，同時糾正水、電解質紊亂與酸鹼失平衡，防治休克、腦水腫等併發症。
(1)降溫治療：應儘快使深部體溫降低到安全範圍內。
1)物理降溫：
①冰水敷擦：全身皮膚予以冰水或冷水加少量乙醇擦浴，同時在頸項、頭枕部、腋下以及腹股溝等處放置冰袋(心前區和胸部勿放置冰袋)。在冰水敷擦和冰袋降溫的同時，可採用電扇吹風或空調降室溫，加速散熱，並防止體溫回升。
②降溫效果不明顯時可用涼水或用冰鹽水灌洗胃和結腸，協助降溫。
③快速輸入預冷的液體：多數熱射病患者輸液量較大，緊急情況下可將生理鹽水或糖鹽水1 000 ml置於冰箱中降溫至4℃左右，然後經股動脈向心快速輸注，於20～30 min內注完，或經外周靜脈快速滴注，可迅速有效地降低患者的體溫。
④冰水浸浴：在輻射、蒸發、傳導三種物理降溫方式中，傳導簡便易行，且效果佳。但因可發生低血壓和寒戰等合併症，一般經其他方法療效不佳時才考慮使用。
患者取斜坡臥位，浸浴在10～15℃冷水(或4～10℃冰水)中，水面與乳頭連線齊平，並按摩患者頸部、軀幹及四肢皮膚，使皮膚血管擴張和加速血液循環，促進散熱。在降溫的過程中應專人監測患者的脈搏、呼吸、血壓以及冰水的溫度。每隔10～15 min將患者拚出水面監測肛溫，肛溫降至38.5℃時，應即停止降溫，將患者轉移到室溫環境中繼續密切觀察。若體溫回升，可再浸入冰水中。
老年、體弱和心血管疾病患者常不能耐受4℃浸浴，昏迷不深的患者，還可能發生肌肉抖動，反而增加產熱和加重心臟負擔，應採取其他物理降溫方法。
2)藥物降溫：臨牀常用的降溫藥物爲氯丙嗪。氯丙嗪的降溫療效確切，若無禁忌證，在緊急情況下應常規大膽應用。
①作用機制：抑制下丘腦視前區體溫調節中樞，解除機體保溫作用，使機體成爲“變溫性”;擴張血管，加速散熱;鬆弛肌肉，防止或減少震顫，減少身體產熱;降低機體代謝率以及細胞的耗氧率，減輕缺氧性損害。此外。尚有防止煩躁、驚厥和保護中樞神經系統功能。
②使用方法：
冬眠工號(氯丙嗪25mg、鹽酸異丙嗪25mg、哌替啶50mg。加入25%葡萄糖20ml)，15 min內靜脈注射，適用於高熱、昏迷及抽搐患者。
冬眠Ⅱ號(氯丙嗪25 mg、鹽酸異丙嗪25 mg，加入25%葡萄糖20 ml)，15 min內注靜脈注射，適用於高熱、昏迷無抽搐患者。
冬眠Ⅲ號(氯丙嗪25 mg，加入25%葡萄糖20 ml)，15 min內靜脈注射，適用於高熱但無昏迷及抽搐患者。
推注完畢後，於以氯丙嗪25~50 mg加人500 ml液體中靜脈滴注維持。
冬眠治療一般10 min後開始降溫，冬眠時最好配合物理降溫。用藥過程中應注意監測深部體溫，肛溫降至38.5℃時應停止強力降溫措施，否則體溫會下滑至正常以下。冬眠時密切觀察血壓，血壓下降時應減慢滴速或停藥，低血壓時應用重酒石酸間羥胺(阿拉明)、鹽酸去氧腎上腺素(新福林)或其他α受體興奮劑。
熱射病的藥物降溫。無論足甾體類或非甾體類解熱藥療效均差，但在冬眠時，可輔助使用氨基比林、阿司匹林、尼美舒利等解熱藥物。
③丹曲林(dantrolene)：在其他治療無效時，可配合使用丹曲林，1～2 mg/kg，靜脈注射，需要時5～10min重複1次，4 h內最大劑量爲10 mg/kg。
(2)對症、支持治療：昏迷患者保持患者呼吸道通暢，預防吸入性肺炎，並給予吸氧。疑有腦水腫者應給甘露醇脫水。抽揩發生時可使用地西泮。或冬眠治療。心力衰竭可使用快速效應的洋地黃製劑;有急性腎功能衰竭患者可進行血液透析，並應限制水、鹽的攝入;發生DIC者，可早期使用肝素。休克以擴容爲主，慎用血管收縮性藥物，以免加重組織缺血缺氧，並影響散熱。同時需糾正酸中毒。
可使用葡萄糖胰島素來補充能量的消耗，並可糾正疾病初期的高血鉀症。嚴重熱射病有骨骼肌壞死而旱Ca2+扣押現象，可在患病第2天出現明顯低血鈣，此時應補充鈣離子，用鈣劑不能制止抽搐時，應想至Mg2+的缺乏。
腎上腺皮質激素在熱射病患者的應用尚有不同看法，實踐證明，在熱射病患者應用利大於弊。皮質激素可以平緩降溫，防止溶血、減少炎症反應、防治腦水腫、補充機體在危急狀態下對皮質激素的需求等，但劑量不宜過大，用藥時間不宜過長，以避免發生繼發感染。
(六)其他處理
應採取各種措施，增強主要器官的功能，及時正確處理各種併發症，減少死亡。
1.嚴重病人，如有呼吸衰竭，可用尼可剁米、洛貝林;抽搐可用副醛或地西泮。
2.若有急性腎功能不全者，應嚴格限制水分和鈉鹽的攝入，及時用甘露醇或呋塞米。由於組織廣泛壞死，分解代謝增強，可出現嚴重氮質血癥，故必要時可考慮用血液透析。
3.嚴重病人，往往血中纖維蛋白原減少，可能發生出血性疾病。如有彌散性血管內凝血時，應積極處理。
4.甲潑尼龍，最初給30mg/kg靜脈注射，以後用250mg，每4小時1次，直至病人有反應或脫離危險。給大劑量糖皮質激素，不僅能保護機體對應激反應的能力，且能迅速擴張血管，有助於維持毛細血管、細胞膜(包括血細胞)的完整性，並能防止彌散性血管內凝血。激素在熱射病上應用亦有不同看法，應注意劑量不宜過大，用藥時間不宜過長，以避免發生繼發感染。
(七)中醫藥治療
對中暑先兆、輕度中暑病人可選用人丹、十滴水、藿香正氣丸或解暑片等。民間常採用刮痧療法，亦有助症狀緩解。
(八)老年人中暑處理
中暑在老年病人較多見，死亡率也高。有介紹用冰水浸浴法，不僅能降溫，且能使血壓穩定及呼吸功能恢復，可用於急性肺水腫、呼吸抑制狀態或血壓明顯下降的病人。將病人半臥位浸於控制在15～16℃的冰水中，水面約齊病人乳頭線，同時按摩四肢及胸腹部，將皮膚擦紅爲止。還應注意呼吸及脈搏，如肛溫降至38～37℃即停止浸浴。
