無公害農產品產地認定申請書 申請書

申請人:（蓋章）
法定代表人:(簽字、蓋章)

產地名稱：

填報日期: 年 月 日

附報材料
（1）產地的區域範圍、生產規模；
（2）產地環境狀況說明(產地環境空氣、水、土壤及距周圍工廠、公路、污染源情況,產地施肥、用藥(或飼料、防疫)及生產管理措施、環境保護情況)；
（3）無公害農產品生產計劃(三年內主要品種的生產計劃，面積（公頃、萬頭、萬隻）,種植(養殖)開始日期,生長期,產品產出日期和產品數量)；
（4）無公害農產品質量控制措施（申請人制定的本單位的質量控制技術文件）；
（5）專業技術人員的資質證明（專業技術職務任職資格證書複印件）；
（6）保證執行無公害農產品標準和規範的聲明；
（7）產地認定部門要求提交的其它材料。

填表說明
1、 申請書請用鋼筆、簽字筆正楷如實填寫或用a4紙打印,字跡整潔、術語規範；一式4份,每份加蓋紅章，印章清晰。
2、 表內1至7頁由申請人填寫,可附頁。法定代表人、填表人簽字一律手籤。
3、 主要產品種類和產量：產量填寫單產（種植業）、年產量。
4、 生產管理形式：在表內所列形式“□”內劃“√”，並填寫欄內內容。
5、 防疫條件與設施：指養殖場所擁有的條件與設施，如消毒池、獸醫室等相關設施、儀器。
6、 農藥名稱、肥料名稱、獸藥名稱、漁藥名稱，請填寫通用名稱和商品名稱。
7、 農藥使用情況（第3頁）、肥料使用情況（第4頁）、農藥及其它化學劑（第5頁）、獸藥（第6頁）、漁藥及其它化學劑（第7頁）欄要填寫規範，不得缺項。
8、 飼料添加劑：自產自用的飼料添加劑需附詳細配方及生產許可證。
9、 生產基地現場檢查情況:由受理申請並組織現場檢查的單位填寫。

保證執行無公害農產品標準和規範的聲明

本產地在生產 過程中，嚴格執行有關無公害農產品標準，現就此作如下聲明：
⑴本產地管理人員、技術人員和生產人員熟悉掌握無公害 標準，並保證在生產過程中落實無公害農產品質量控制措施，確保本產地產品符合質量安全要求；
⑵本產地管理人員、技術人員和生產人員熟悉掌握並嚴格執行無公害 生產技術規範，決不使用國家禁止使用的各類農業投入品，規範使用國家限用的各類農業投入品；
⑶接受（填省級主管單位）及有關部門對本產地與無公害農產品生產有關的檢查及資料複覈。
申報單位：（蓋章）
法人代表：（簽字）
日期：